Dansk Mammakirurgisk Selskab

www.danskmammakirurgiskselskab.dk

 

Henrik Flyger

Formand

Mail: hefly@herlevhosp.kbhamt.dk

Tlf.arb: 44 88 40 00 - 87400

Tlf.privat: 39 62 89 09

 

 

25.04.05

 

Krav til en brystkirurgisk enhed

 

Introduktion

 

På baggrund af strukturreformen der træder i kraft januar 2007 må man forvente at der skal ske omlægninger i organiseringen af brystkirurgien i Danmark. Denne omstrukturering har uafhængigt af strukturreformen været i gang i alle amter i de seneste 10 år, hvor antallet af afdelinger der udfører brystkirurgi er faldet fra ca. 60 til 18. Der er dog stadig behov for forbedringer inden for organiseringen af brystkirurgien.

Den europæiske organisation, European Society of Mastology (EUSOMA) har haft det som et af sine vigtigste formål at afstikke retningslinier for hvordan man former en ”høj kvalitet specialiseret enhed”. Disse retningslinier er publiceret i (1).

DMKS har med udgangspunkt i EUSOMA kriterierne udarbejdet anbefalinger for danske brystkirurgiske enheder. Kravene er opdelt i generelle anbefalinger, minimumskrav, kvalitetssikring, faciliteter, samarbejdende afdelinger samt forskning og uddannelse.

 

Generelle anbefalinger

 

1.      En brystkirurgisk enhed defineres ud fra enhedens obligatoriske opgaver i sundhedsvæsenet. Enheden skal opfylde nogle definerede krav for at være en "høj kvalitets specialiseret enhed".

2.      Der bør være en national co-ordinering af etableringen og fortsat evaluering af brystkirurgiske enheder.

3.      Registrering af kvalitets parametre, i bredeste forstand, i database, der åbner mulighed for audit. Dette tænkes som en videreudvikling af den registrering, der allerede landsdækkende foregår via Danish Breast Cancer cooprative Group (DBCG), cancerregistret og landspatientregistret. Nationale kvalitetsindikatorer er under udarbejdelse, enhver afdeling skal foretage registrering af parametre der indgår i indikatorsættet. Mulighed for akkreditering når man opfylder minimumskravene, som det f.eks. er sket fra DBCG’s side under indførelsen af sentinel node teknikken i Danmark.

4.      En enhed bør have et befolkningsunderlag på mindst 250.000 til 350.000 indbyggere, universitetsklinikker bør have større optageområde. Der bør være en minimums størrelse for en brystkirurgisk enhed af hensyn til antallet af ansatte specialister, mængde af klinisk arbejde og tilstedeværelse af specialapparatur. Afdelinger bør mindst have 150 brystkræft operationer årligt og mere end 600 skønnes også uhensigtsmæssigt (2).

5.      En brystkirurgisk enhed skal kunne modtage og behandle alle former for kirurgiske brystsygdomme.

6.      I tilfælde af populationsbaseret mammografiscreening, varetage den kirurgiske del af programmet i et snævert samarbejde med de øvrige involverede specialer.

7.      Den brystkirurgiske enhed bør have selvstændig ledelse og selvstændigt budget og ikke være en del af en større enhed. Den kan dog fortsat varetage andre kirurgiske funktioner som f.eks. endokrinkirurgi, sålænge kravene i øvrigt opfyldes.

  

 

Minimumskrav:

 

1.      Kritisk masse. En afdeling må operere mindst 150 nydiagnosticerede brystkræft tilfælde årligt. Dette er nødvendigt for at vedligeholde de ansatte specialisters viden og kunnen samt sikre en forsvarlig udnyttelse af ressourcer.

2.      Hver kirurg skal have fagområduddannelse inden for brystkirurgi og bør opfylde målbeskrivelsen for fagområdet (3). Hvert medlem af det brystkirurgiske team skal modtage løbende efteruddannelse inden for området. Udgiften til dette bør være indeholdt i den brystkirurgiske enheds budget.

3.      Hver enhed bør ledes af én specialeansvarlig ledende overlæge (kirurg).

4.      For en enhed med minimumsantallet 150 nydiagnosticerede brystkræft tilfælde skal der derud over være 2 specialuddannede brystkirurger, der hver forestår mindst 50 brystkræftoperationer årligt. Desuden skal hver kirurg være ansvarlig for hele patientforløbet fra henvisning til afsluttet kontrol. Hver kirurg skal deltage i mindst en ugentlig tværfaglig konference.

5.      Sygeplejen bør varetages af specialuddannede sygeplejersker.

 

Kvalitets sikring

 

1.      Produktionstal og kvalitetsregistrering bør opgøres årligt.

2.      Budgettet skal indeholde mulighed for personaletimer til registrering og indtastning af forud bestemte effektmål, samt udarbejdelse af rapporter.

3.      Der bør være registrering af antallet af patienter der deltager i kliniske forsøg.

4.      Udredning og behandling bør foregå efter nedskrevne retningslinier. Enheden bør indgå i et nationalt samarbejde om udarbejdelse af fælles diagnostisk strategi og behandlings protokoller for alle former for kirurgiske brystsygdomme.

 

Faciliteter

 

1.      Alle brystkirurgiske enheder bør være fysisk adskilte fra og ikke del af en almenkirurgisk afdeling, således at patienterne behandles i seperate afsnit.

2.      Nyhenviste patienter: En enhed der behandler 150 brystkræft tilfælde årlig må regne med at få henvist ca. 1500 kvinder årligt (= ca. 30 kvinder ugentligt). Dette vil i de fleste afdelinger kræve  2 ugentlige ambulatoriedage. Ventetiden til indkaldelse bør overholde bekendtgørelsen til ”lov om ventetidsgaranti” og være inden for 14 dage. Udredningen bør ideelt foregå som sammedags diagnostik. Dette vil indbefatte klinisk undersøgelse, billeddiagnostik og vævsprøve. Patienter med en samstemmende benign tripel diagnostik bør ideelt få svar samme dag. Hvor der anvendes tru-cut biopsi og ved cancer skal diagnosen kunne stilles inden for 5 arbejdsdage. Diagnosen bør overbringes af en mammakirurg med tilstrækkelig tid til at drøfte behandlingsmuligheder. En specialuddannet sygeplejerske bør være tilstede og kunne fortsætte samtalen om behandlings muligheder og yde støtte. Egnede lokaler bør være tilgængelige. I tilfælde, hvor der primært skal gives medicinsk behandling eller stråleterapi, bør patienten før behandlingsstart ses sammen af kirurg og onkolog.

3.      Billeddiagnostisk udstyr: Til rådighed for den brystkirurgiske enhed bør der være alt billeddiagnostisk udstyr nødvendigt for fuldstændig og tilstrækkelig diagnostik (4). Det billeddiagnostiske udstyr bør forefindes i nærheden af operationsstuen for at sikre fuldstændig fjernelse af ikke mærkbare læsioner. Det kan også være til hjælp for patologiafdelingen, at have adgang til sådant udstyr for at få en tilstrækkelig patologisk undersøgelse.

4.      Adjuverende terapi: Der bør holdes ugentlig tværfaglig konference mellem kirurger, onkologer og patologer, hvor den adjuverende behandling planlægges.

5.      Follow-up: Alle patienter med primær brystkræft bør følges i en enhed der giver mulighed for at patienten kan ses af brystkirurg og/eller onkolog. Ved en sådan kontrol bør der være mulighed for samtidig billeddiagnostik.

6.      Recidiv og udbredt sygdom: Der bør være mulighed for, mindst hver anden uge, at patienter med fjernmetastaser, lokal avanceret sygdom og lokal og regionalt tilbagefald, kan blive vurderet af onkolog og brystkirurg.

7.      Benigne lidelser: Den brystkirurgiske enhed skal tilbyde kvinder med benigne lidelser behandling. Enheden skal foretage udredning i et sådant omfang, at det skaber tryghed. Den skal kunne give vejledning  og rådgivning om benigne tilstande samt eventuelt medicinsk behandling af benigne sygdomme. Hvor det er indiceret tilbyde kontrol af benigne sygdomme. Udredning, behandling og kontrol skal ydes for, at undgå unødvendige kirurgiske indgreb og berolige patienterne.

8.      Enheden skal indgå i rådgivning og kontrol af  genetisk disponerede personer.

 

Samarbejdende afdelinger

 

EUSOMA anbefaler at brystsygdomme behandles af specialister inden for brystkirurgi, onkologi, patologiskanatomi og billeddiagnostisk, der arbejder i teams inden for en samlet Brystenhed. Sådanne enheder findes ikke i Danmark. Her bygger behandlingsstrategien på et nært samarbejde mellem afdelingerne. Vi finder det nødvendigt at den brystkirurgiske enhed har samme geografiske placering som onkologer (såvel medicinske som stråleterapeuter), patologer og radiologer, der alle betragtes som teammedlemmer.

Desuden finder vi det af største vigtighed at teamet har nem adgang til samarbejde med

1.      Kliniske fysiologer, der af hensyn til sentinel node diagnostikken bør ligge i nær relation til den brystkirurgiske afdeling.

2.      Genetikere, til rådgivning og udredning (BRCA1 og 2 mutationsbestemmelse) af tilfælde med familiær ophobning af brystkræft.

3.      Plastikkirurger. Hvor der er indikation for primær brystrekonstruktion bør den brystkirurgiske enhed kunne tilbyde fælles operation med plastikkirurger med særlig interesse for brystrekonstruktion, samt i tilfælde af udbredt lokal sygdom.  

4.      Psykologer. I tilfælde, hvor brystteam-medlemmernes håndtering af psykologiske problemer er utilstrækkelig kan psykologisk bistand være nødvendig.

5.      Fysiurgisk behandling. Til genoptræning efter operation og behandling af langtids bivirkninger skal patienterne henvises fysioterapeuter og lymfødembehandlere.

6.      Protese firmaer. Patienterne skal have nem adgang til hjælp fra professionelle protesetilpassere.

7.      Palliative enheder. Til patienter med terminal sygdom.

 

 

 

Forskning og uddannelse

 

Forskning er en vigtig del af uddannelsen af speciallæger. De brystkirurgiske enheder bør deltage i forskning og deres forskningsaktivitet være medbestemmende når deres egnethed til at modtage læger under uddannelse vurderes. Der bør være afsat midler i afdelingens budget til forskning svarende til ½ overlægestilling og 1 sygeplejerske stilling.

De brystkirurgiske enheder bør deltage i uddannelsen af såvel almen kirurger som specialister inden for fagområdet mammakirurgi. Antallet af uddannelsessøgende skal tilpasses størrelsen af de enkelte afdelinger.

 

Referencer

 

(1)   European Journal of Cancer 36 (2000) pp. 2288-93.

(2)   European Journal of Cancer 39 (2003) pp.748-54.

(3)   Beskrevet på DMKS hjemmeside www.danskmammakirurgiskselskab.dk

(4)   Beskrevet i guidelines for diagnosis of breast disease www.eusoma.org